Gesundheitsfragen und Vorbehalt bei der Zusatzversicherung

Weil sie ein privater Vertrag ist. Zusatzversicherungen der Krankenkassen unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz VVG (Art. 2 Abs. 2 KVAG), nicht dem KVG. Laut der Ombudsstelle Krankenversicherung gilt dort Vertragsfreiheit: Die Kasse darf vor dem Abschluss eine Gesundheitsdeklaration einholen, du hast keinen Anspruch auf einen Vertrag, und eine Ablehnung muss sie nicht einmal begründen. Ohne Gesundheitsfragen geht es in der Regel nicht: Sanitas etwa schreibt, ein Abschluss ohne Gesundheitsprüfung sei nicht möglich, und fragt nach Krankheiten und Behandlungen der letzten fünf Jahre.

Die Prämie der Zusatzversicherung hängt laut BAG von Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht ab. Karenzzeiten regeln die Bedingungen des einzelnen Produkts, so bei Groupe Mutuel.

Alles, wonach gefragt wird und was für die Beurteilung der Gefahr erheblich ist, und zwar so, wie du es weisst oder wissen musst (Art. 4 Abs. 1 VVG). Erheblich ist, was die Kasse beim Entscheid beeinflussen kann, ob sie dich überhaupt oder zu diesen Bedingungen versichert (Art. 4 Abs. 2 VVG). Fragt sie etwas in bestimmter, unzweideutiger Form, gilt die Tatsache als erheblich (Art. 4 Abs. 3 VVG). Frage und Antwort müssen schriftlich oder in einer anderen Form erfolgen, die den Nachweis durch Text ermöglicht. Die Kündigung wegen falscher Angaben ist nur für Tatsachen vorgesehen, nach denen du gefragt wurdest (Art. 6 Abs. 1 VVG).

• Lies die Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor dem Antrag: Die Kasse muss dir die AVB übergeben, bevor du beantragst (Art. 3 Abs. 2 VVG).
• Beantworte jede Frage selbst und vollständig. Lässt du eine Frage leer und schliesst die Kasse trotzdem ab, darf sie grundsätzlich nicht wegen dieser Frage kündigen (Art. 8 Ziff. 6 VVG). Sie kann aber nachfragen oder den Antrag ablehnen.
• Fülle den Antrag in Ruhe zu Hause aus und kläre Fragen zur Krankheitsgeschichte falls nötig mit deiner Hausärztin oder deinem Hausarzt. Das hält die Ombudsstelle Krankenversicherung für wünschenswert.
• Behalte eine Kopie des ausgefüllten Antrags. Was du angegeben hast, entscheidet später über eine Kündigung.

Nein, es zählt deine Unterschrift. Die Ombudsstelle Krankenversicherung schildert einen Fall, in dem eine vermittelnde Person den Fragebogen ausfüllte und der Antragsteller nur unterschrieb. Ihr Befund: Es spielt keine Rolle, wer den Antrag ausgefüllt hat, massgebend ist, dass der Antragsteller die Richtigkeit mit seiner Unterschrift bestätigt. Sie rät deshalb dringend davon ab, das Ausfüllen der Gesundheitsdeklaration einer Drittperson zu überlassen. Auch in den AVB von Groupe Mutuel steht, dass du dafür verantwortlich bist, dass die Antworten einer Drittperson deinen Angaben entsprechen.

Stellst du den Antrag als Stellvertreterin oder Stellvertreter für jemanden, musst du die Tatsachen angeben, die dir oder der vertretenen Person bekannt sind oder bekannt sein müssen (Art. 5 Abs. 1 VVG). Bei SWICA kann bei einem Familienantrag eine Falschdeklaration der hauptantragstellenden Person genauso zu einer Anzeigepflichtverletzung führen, wie wenn die mitantragstellende Person den Antrag selbst ausgefüllt hätte. Betrifft die Verletzung nur eine von mehreren Personen im Vertrag, bleibt die Versicherung für die anderen wirksam, wenn die Kasse sie allein zu denselben Bedingungen versichert hätte (Art. 7 VVG).

Mit einem Vorbehalt nimmt dich die Kasse auf, schliesst aber eine bestimmte Krankheit oder Unfallfolge von der Deckung aus. Laut BAG kann die Krankenkasse in der Zusatzversicherung nach einer Gesundheitsprüfung ganz ablehnen oder dich von gewissen Leistungen ausschliessen. Bei Groupe Mutuel kann ein Vorbehalt bestehende Leiden betreffen, aber auch frühere Krankheiten und Unfälle, wenn erfahrungsgemäss Rückfälle möglich sind. Bei SWICA heisst er Deckungsausschluss: Für Krankheiten und Unfallfolgen unter Vorbehalt besteht kein Anspruch auf Leistungen.

Wie lange ein Vorbehalt gilt, steht in den Bedingungen deines Versicherers. Bei Groupe Mutuel gilt er für die gesamte Vertragsdauer; du kannst auf eigene Kosten nachweisen, dass er nicht mehr gerechtfertigt ist, die Kasse entscheidet dann, ob sie ihn aufhebt. Manche AVB gehen weiter als ein einzelner Vorbehalt: Bei KPT sind Krankheits- und Unfallfolgen ausgeschlossen, die beim Vertragsabschluss schon bestanden haben oder für die ein Vorbehalt besteht. Sanitas lässt in vielen Fällen die Wahl zwischen einem Vorbehalt und einem individuellen Prämienzusatz, einem Zuschlag auf die Prämie, mit dem die Vorerkrankung mitversichert ist; Ablehnungen bleiben möglich.

Nein. Bei Groupe Mutuel steht es dir frei, den Vorbehalt anzunehmen oder abzulehnen; er wird dir mit einer Einverständniserklärung mitgeteilt, und ohne deine Einwilligung innert der gesetzten Frist geht die Kasse davon aus, dass du auf die betroffene Deckung verzichtest. Die Ombudsstelle Krankenversicherung wertet einen Vorbehalt als Gegenofferte, die du ausdrücklich annehmen musst; sonst gilt sie als abgelehnt. In einem Fall von 2023 kam deshalb nach ihrer Ansicht für vier von sechs beantragten Produkten kein Vertrag zustande, obwohl die Kasse geschrieben hatte, ohne Rückmeldung innert 10 Tagen gelte der Vorbehalt als akzeptiert. Die Kasse annullierte die Verträge.

Bei Groupe Mutuel rechtfertigt die Ablehnung oder der Vorbehalt eines Produkts nicht den Rücktritt von den übrigen angenommenen Produkten; auch im Fall der Ombudsstelle waren die zwei Produkte ohne Vorbehalt gültig zustande gekommen. Wirst du ganz abgelehnt, nennt die Ombudsstelle zwei Wege: die Kasse um einen Vertrag mit Ausschluss des Leidens bitten oder es bei einem anderen Versicherer versuchen, mit wahrheitsgemäss ausgefüllter Gesundheitsdeklaration. Dein Antrag bindet dich 14 Tage, bei einer ärztlichen Untersuchung vier Wochen, sofern du keine kürzere Frist setzt; kommt die Annahme nicht rechtzeitig, bist du frei (Art. 1 VVG).

Hast du eine erhebliche Tatsache, nach der du gefragt wurdest und die du kanntest oder kennen musstest, falsch angegeben oder verschwiegen, darf die Kasse den Vertrag kündigen (Art. 6 Abs. 1 VVG). Sie hat dafür vier Wochen Zeit, ab dem Tag, an dem sie von der Verletzung erfährt (Art. 6 Abs. 2 VVG). Laut Ombudsstelle Krankenversicherung beginnt diese Frist nicht schon mit einem Verdacht, sondern erst, wenn ihre Abklärungen beim Leistungserbringer, etwa der Arztpraxis, ihn bestätigen. Mit der Kündigung entfällt die Leistung für Schäden, deren Eintritt oder Umfang die verschwiegene Tatsache beeinflusst hat; bereits Bezahltes kann die Kasse zurückfordern (Art. 6 Abs. 3 VVG). Für Leistungen ohne Zusammenhang mit der falschen Angabe hat sie laut Ombudsstelle keinen Anspruch auf Rückerstattung.

Bei Helsana gilt die Kündigung «für die entsprechenden Produkte», SWICA kann alle seit Vertragsbeginn damit zusammenhängenden Leistungen zurückfordern. Die Folgen nach Art. 6 VVG dürfen Versicherer in ihren Bedingungen nicht zu deinen Ungunsten ändern (Art. 98 VVG).

Wer die Zusatzversicherung wechseln will, stellt beim neuen Versicherer einen neuen Antrag mit Gesundheitsfragen. Laut Priminfo des BAG lässt sich eine gekündigte Zusatzversicherung nicht in jedem Fall neu abschliessen, vor allem ab einem gewissen Alter (55 bis 65 Jahre) oder bei schlechter Gesundheit. Der neue Vertrag kommt erst zustande, wenn dir die Kasse die Annahme mitteilt (so bei Groupe Mutuel). Kündige die alte Zusatzversicherung darum erst, wenn die neue schriftlich angenommen ist. Auch eine höhere Deckung im selben Produkt gilt bei Groupe Mutuel als neuer Antrag, der abgelehnt oder mit Vorbehalt belegt werden kann; SWICA kann bei jeder Neu- oder Höherversicherung eine ärztliche Untersuchung verlangen.

Bei Babys hilft die Anmeldung vor der Geburt. Bei KPT braucht das Kind dann bei den meisten Zusatzversicherungen keine Gesundheitsprüfung; nach der Geburt ist der Abschluss einiger Zusatzversicherungen bei bestehenden Erkrankungen nicht mehr möglich. Die Concordia nimmt Kinder bei vorgeburtlicher Anmeldung in einzelne Zusatzversicherungen ohne Gesundheitsprüfung auf, für höhere Varianten verlangt sie eine einfache Risikoprüfung nach der Geburt.