Geburtsgebrechen: Was die IV zahlt und was die Krankenkasse

Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden reicht nicht, und wann das Gebrechen erkannt wird, spielt keine Rolle (Art. 3 IVV). Damit die IV zahlt, muss es sich um eine angeborene Missbildung, eine genetische Krankheit oder ein Leiden handeln, das vor oder bis sieben Tage nach der Geburt entstanden ist, und es muss fünf Bedingungen erfüllen: fachärztlich diagnostiziert, die Gesundheit beeinträchtigend, mit einem bestimmten Schweregrad, mit langdauernder oder komplexer Behandlung und behandelbar (Art. 13 Abs. 2 IVG). Langdauernd heisst länger als ein Jahr, komplex heisst, dass mindestens zwei Fachgebiete zusammenarbeiten müssen (Art. 3 IVV).

Auszug aus dem Anhang der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI). Für Trisomie 21 gilt die Bedingung «behandelbar» nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG). Nur was auf der Liste steht, zahlt die IV.

Bis zum vollendeten 20. Altersjahr hat dein Kind Anspruch auf die medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Anspruch beginnt mit der ersten Massnahme, frühestens nach der Geburt, und erlischt am Ende des Monats, in dem dein Kind 20 Jahre alt wird (Art. 3ter IVV). Laut Merkblatt der AHV/IV übernimmt die IV alle zur Behandlung des Gebrechens notwendigen medizinischen Massnahmen, ohne Rücksicht auf die spätere Erwerbsfähigkeit. Laut CSS zahlst du darauf keinen Selbstbehalt.

• Ambulante und stationäre Behandlungen durch Ärztinnen, Ärzte und Personen, die auf ärztliche Anordnung arbeiten, etwa in der Physiotherapie (Art. 14 Abs. 1 Bst. a IVG).
• Ärztlich verordnete Analysen, Arzneimittel sowie Mittel und Gegenstände (Bst. c).
• Medizinische Rehabilitation, Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung des Spitals und medizinisch notwendige Transporte (Bst. d, e und g).
• Nicht dazu gehören logopädische Massnahmen (Art. 14 Abs. 3 IVG).

Die Anmeldung reichst du bei der IV-Stelle deines Wohnsitzkantons ein. Als Eltern bist du die gesetzliche Vertretung und darfst den Anspruch anmelden; das amtliche Formular gibt es bei den IV-Stellen, den Ausgleichskassen und ihren Zweigstellen und auf ahv-iv.ch (Merkblätter 4.01 und 4.06). Melde dein Kind rasch an, sobald ein Geburtsgebrechen festgestellt ist: Machst du den Anspruch auf medizinische Massnahmen mehr als zwölf Monate nach seiner Entstehung geltend, zahlt die IV nur für die zwölf Monate vor der Anmeldung nach (Art. 48 Abs. 1 IVG). Länger zurück geht es nur, wenn du den Sachverhalt nicht kennen konntest und dich innert zwölf Monaten nach Kenntnis meldest.

Die IV zahlt nur, wenn die versicherungsmässigen Voraussetzungen erfüllt sind. Für Kinder mit ausländischer Staatsangehörigkeit und Wohnsitz in der Schweiz verlangt das Gesetz zum Beispiel, dass ein Elternteil mindestens ein volles Jahr Beiträge geleistet oder zehn Jahre ununterbrochen in der Schweiz gelebt hat, und dass das Kind in der Schweiz invalid geboren ist oder seit mindestens einem Jahr hier lebt (Art. 9 Abs. 3 IVG). Für Staatsangehörige der EU und der EFTA gelten zusätzlich die Koordinationsregeln des Freizügigkeitsabkommens (Art. 80a IVG). Erfüllt ein Kind die Voraussetzungen der IV nicht, zahlt die Grundversicherung (BAG, MiGeL).

Die Grundversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die IV gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG). Das betrifft drei Fälle: das Gebrechen steht nicht auf der Liste oder erfüllt deren Bedingungen nicht, das Kind erfüllt die Voraussetzungen der IV nicht, oder dein Kind ist älter als 20 (BAG, MiGeL). Dann gilt die Kostenbeteiligung wie bei jeder Krankheit, mit Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag (CSS); Kinder zahlen keine ordentliche Franchise und keinen Spitalbeitrag (Art. 64 Abs. 4 KVG, Art. 104 KVV). Die Leistungen der Grundversicherung sind bei allen Kassen gleich, und die Kasse darf bei der Aufnahme keine Fragen zum Gesundheitszustand stellen (CSS, BAG).

Wird dein Kind 20, bricht die Behandlung nicht ab: Das EDI sorgt dafür, dass die Grundversicherung die bisher von der IV bezahlten medizinischen Massnahmen weiter vergütet, soweit sie die Voraussetzungen des KVG erfüllen (Art. 35 KVV). Arzneimittel aus der Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste der IV übernimmt sie zu den dort festgelegten Höchstpreisen (Art. 52 Abs. 2 KVG). Für bestimmte Gebrechen, etwa die Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte, zahlt sie auch die nötigen Zahnbehandlungen nach dem 20. Lebensjahr (Art. 19a KLV).

Für Kinder wird keine ordentliche Franchise erhoben, und der Selbstbehalt ist auf CHF 350 im Jahr begrenzt (Art. 64 Abs. 4 KVG, Art. 103 Abs. 2 KVV). Wählen kannst du eine Franchise von CHF 100 bis CHF 600 (Art. 93 KVV). Was die IV übernimmt, zahlt sie laut Merkblatt der AHV/IV und CSS voll; eine Franchise der Krankenkasse fällt darauf nicht an. Hat dein Kind aber Behandlungen, welche die Krankenkasse zahlt, etwa weil das Gebrechen nicht auf der Liste steht, zahlst du mit einer Wahlfranchise zuerst bis zu CHF 600 selbst. Rechne darum mit den Kosten, die bei der Krankenkasse anfallen, nicht mit denen der IV.

Die Grundversicherung muss jedes Kind ohne Gesundheitsfragen aufnehmen. Zusatzversicherungen dürfen nach dem Gesundheitszustand fragen: Laut CSS kann der Schutz nach der Geburt bei Krankheiten oder Gebrechen ausgeschlossen oder eingeschränkt werden. Meldest du dein Baby vor der Geburt an, nimmt die CSS es ohne Einschränkung in ausgewählte Zusatzversicherungen auf, auch bei Geburtsgebrechen. Helsana nimmt Babys bei vorgeburtlicher Anmeldung ohne Risikoprüfung in die Zusatzversicherungen des Baby-Package auf; so haben auch Kinder, die mit einem Leiden zur Welt kommen, zusätzlichen Schutz.

Nicht jeder Zusatz gilt ohne Prüfung. Eine halbprivate oder private Spitalversicherung kannst du bei Helsana vor der Geburt zwar beantragen, nach der Geburt füllst du aber einen Fragebogen zum Gesundheitszustand aus, und die Kasse entscheidet über die Aufnahme. Weitere Zusatzversicherungen ausserhalb des Baby-Package prüft Helsana ebenfalls nach der Geburt. Lies deshalb vor dem Antrag, welche Zusätze der Versicherer bei vorgeburtlicher Anmeldung ohne Prüfung aufnimmt.