HMO-Modell: die Gruppenpraxis als erste Anlaufstelle

HMO steht für Health Maintenance Organization. Laut BAG verzichtest du in einer HMO-Versicherung auf die freie Wahl von Ärztin und Spital und lässt dich stattdessen in einem HMO-Zentrum behandeln, zum Beispiel in einer ärztlichen Gruppenpraxis. Laut ch.ch gehst du fast immer zuerst zu einer Ärztin oder einem Arzt der gewählten Gruppenpraxis, die dich bei Bedarf an Spezialisten überweisen. Rechtlich ist es eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Die Kasse muss nur zahlen, was die HMO erbringt oder veranlasst, die Pflichtleistungen bleiben versichert (Art. 41 Abs. 4 KVG).

Nicht jede HMO ist ein Haus voller Ärzte. CONCORDIA schreibt, dass sich in einigen Regionen Hausärztinnen und Hausärzte zu HMO-Netzwerken zusammengeschlossen haben. Bei der CSS heissen die Ärzte einer Gruppenpraxis und der gewählte Hausarzt eines Praxisnetzwerks gleichermassen «koordinierender Arzt». In beiden Reglementen bist du an die Organisation gebunden und nicht nur an eine Person: Bei CONCORDIA wendest du dich an deine HMO-Ärztin oder deren Stellvertretung in derselben HMO; verlässt dein Arzt bei der CSS die Praxis, wählst du innert eines Monats einen anderen Arzt derselben Praxis.

Bis zu den Prämien 2026 führte das BAG HMO als eigene Kategorie. Ab den Prämien 2027 fasst es Hausarzt und HMO unter «PRAXIS» zusammen, weil sich die Modelle nicht mehr trennscharf abgrenzen liessen und der Unterschied zwischen ihnen nicht mehr signifikant war. Die erste Anlaufstelle ist dort immer eine vorgegebene Arztpraxis, etwa die Hausarztpraxis oder ein Ärztezentrum. Im Prämienrechner Priminfo findest du HMO-Angebote deshalb unter PRAXIS, auf knety unter Hausarzt/HMO.

Wie unscharf die alte Trennung war, zeigen die Daten selbst: Die Gesundheitspraxisversicherung der CSS, die laut Reglement mit Gruppenpraxen und Praxisnetzwerken arbeitet, stand in den BAG-Prämiendaten 2026 in der Kategorie Hausarzt, nicht HMO. Helsana wiederum lässt im Modell «Hausarzt» von BeneFit PLUS auch eine koordinierende Gruppenpraxis zu. Für dich zählt deshalb nicht der Name, sondern was in den Bedingungen steht: wer deine erste Anlaufstelle ist und welche Ausnahmen gelten.

Ein Modell mit eingeschränkter Wahl steht nur Versicherten offen, die im Gebiet wohnen, in dem die Kasse es betreibt (Art. 100 Abs. 1 KVV). Bei HMO ist das besonders eng: Die CSS-Gesundheitspraxisversicherung und die HMO-Versicherung von CONCORDIA kann nur abschliessen, wer im regionalen Versorgungsgebiet seinen zivilrechtlichen Wohnsitz hat. CONCORDIA schliesst den Abschluss zudem aus, wenn die HMO-Ärztin keinen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann. Ziehst du aus dem Gebiet weg, wechselst du bei beiden Kassen auf den Ersten des Folgemonats ins Standardmodell.

Wie viele Kassen HMO anbieten, zeigen die BAG-Prämiendaten 2026, das letzte Jahr mit eigener HMO-Kategorie: 14 Versicherer führten einen HMO-Tarif, je Kanton zwischen 9 (Glarus) und 14. Ein Hausarztmodell boten 30 Versicherer an. Ein Tarif im Kanton heisst aber nicht, dass es in deiner Nähe ein HMO-Zentrum gibt: CONCORDIA etwa führt 2026 in allen 26 Kantonen einen HMO-Tarif, nimmt aber nur auf, wer im Versorgungsgebiet einer HMO wohnt. Welche Praxen dazugehören, erfährst du bei der Kasse; bei der CSS gibt die Agentur Auskunft über Versorgungsgebiet und Ärzteliste. Das ist auch beim Vergleich wichtig: In 28 der 42 Prämienregionen mit Angebot trägt die günstigste Prämie der Kategorie PRAXIS 2027 «HMO» im Namen (BAG-Prämiendaten 2027). Ob du sie bekommst, hängt davon ab, ob du im Versorgungsgebiet wohnst.

• Für alle Behandlungen wendest du dich zuerst an deine HMO-Ärztin oder deren Stellvertretung in der HMO; sie sorgt bei Bedarf für die Behandlung durch weitere Ärzte oder medizinische Hilfspersonen (CONCORDIA, CSS).
• Ärztinnen und Therapeuten ausserhalb der HMO informierst du darüber, dass du HMO-versichert bist (CONCORDIA).
• Empfiehlt eine Spezialistin eine weitergehende Behandlung oder eine Operation, informierst du vorher die HMO und holst ihr Einverständnis ein. Verweigert der koordinierende Arzt es, kannst du dich bei der CSS an einen Ombudsarzt wenden.
• Ins Spital oder in eine teilstationäre Einrichtung gehst du nur über die HMO oder mit ihrem Einverständnis, ausser im Notfall; dasselbe gilt für Bade- und Erholungskuren (CSS, CONCORDIA).
• Unfälle meldest du bei CONCORDIA der HMO auch dann, wenn die Unfallversicherung des Arbeitgebers zahlt.
• Die HMO und die Kasse tauschen die nötigen Behandlungs- und Rechnungsdaten aus; bei CONCORDIA erhält die HMO-Ärztin Einsicht in sämtliche Behandlungs- und Rechnungsdaten.

Auszug aus den Reglementen, Stand Oktober 2026, in Klammern die Ausgabe. Regionale Besonderheiten regelt die CSS laut Reglement in einem Anhang. Massgebend ist die Fassung auf deiner Police.

Im Vergleich zu manchen Hausarzt- und Telmed-Modellen sind die Ausnahmen in diesen beiden HMO-Reglementen schmal. Die CSS nennt im Reglement der Gesundheitspraxisversicherung nur den Notfall. CONCORDIA lässt zusätzlich die gynäkologische Vorsorge, die Betreuung bei der Geburt und den Augenarzt für Brillen und Kontaktlinsen zu und wirbt im Notfall mit Zugang zu jeder ärztlichen Fachperson und jedem Spital weltweit. Lies vor dem Abschluss genau nach, was für Frauen-, Augen- und Kinderarzt gilt.

Gehst du ausserhalb eines Notfalls direkt zu einer anderen Ärztin, mahnt die CSS beim ersten Verstoss schriftlich. Ab dem zweiten zahlst du höchstens CHF 500 pro Rechnung selbst, ohne Anrechnung an Franchise und Selbstbehalt, und die CSS kann dich auf den Folgemonat ins Standardmodell umteilen, auch ohne Verschulden. Bei wiederholten Verstössen oder mehr als drei Monaten im Ausland kann sie dich ausschliessen; ein alternatives Modell gibt es dann frühestens nach zwei Jahren wieder. CONCORDIA kann dich nach der zweiten Mahnung auf Beginn des Folgemonats ausschliessen und für ein neues Modell eine Wartefrist von zwei Jahren anordnen.

Die Kasse darf die Prämie senken (Art. 62 Abs. 1 KVG), aber nur für Kostenunterschiede aus der eingeschränkten Wahl oder einer besonderen Vergütung der Ärzte, und ohne Erfahrungszahlen aus fünf Rechnungsjahren höchstens um 20 % (Art. 101 Abs. 2 und 3 KVV). Arbeitet eine HMO für Versicherte mehrerer Kassen, darf für sie eine einheitliche Prämie gelten (Art. 101 Abs. 4 KVV). CONCORDIA wirbt mit mindestens 12 % Prämienrabatt. Bei der CSS kann die Rabatthöhe je nach gewähltem koordinierenden Arzt unterschiedlich sein.

Günstigste Prämie im Modell gegenüber der günstigsten Standardprämie derselben Prämienregion, Schnitt aller Prämienregionen, Erwachsene, Franchise CHF 300, mit Unfall, gerechnet aus den BAG-Prämiendaten 2026 und 2027; Tarife, die nur in einzelnen Gemeinden einer Region gelten, sind nicht mitgezählt. Je nach Region und Kasse weicht der Rabatt stark ab.

Eine höhere Franchise kannst du dazu wählen. Bei CONCORDIA ist die HMO-Prämie, also die ordentliche Prämie abzüglich HMO-Rabatt, die Grundlage für den Franchisenrabatt. Die Prämie darf aber nicht unter 50 % der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung fallen (Art. 90c KVV), darum lassen sich die Rabatte in der Kombination laut BAG allenfalls nicht ganz ausschöpfen.

Anbieter: Versicherer mit Tarif in der jeweiligen BAG-Kategorie 2026 (HMO, Hausarzt, weitere Modelle).

Das HMO-Modell passt, wenn eine HMO-Praxis in deiner Nähe liegt und du dich gern von einem Team betreuen lässt, das Fachwissen unter einem Dach bündelt, wie CONCORDIA es beschreibt. Priminfo rät, vor der Wahl die Einschränkungen bei Arzt, Spital und Apotheke sowie die Distanz zur nächsten Arztpraxis zu prüfen. Weniger passt HMO, wenn du eine bestimmte Hausärztin behalten willst, die nicht zur HMO gehört, oder oft länger im Ausland bist.

Aus dem Standardmodell kannst du jederzeit in ein Modell deiner Kasse wechseln (Art. 100 Abs. 2 KVV); bei CSS und CONCORDIA beginnt das HMO-Modell am Ersten des folgenden Monats. Hinaus, in ein anderes Modell oder zu einer anderen Kasse geht es nur auf Ende Jahr (Art. 100 Abs. 3 KVV). In den Reglementen von CSS und CONCORDIA steht dafür eine Kündigungsfrist von drei Monaten; nach der Mitteilung der neuen Prämie genügt aber laut Gesetz und BAG-Ratgeber ein Monat, also Eingang bis 30. November, auch mit HMO-Modell (Art. 7 Abs. 2 KVG). Die HMO selbst wechselst du in begründeten Fällen auf den Ersten des folgenden Monats.