Hausarzt, HMO, Telmed: die Modelle und ihre Regeln

Ab den Prämien 2027 teilt das BAG die Modelle in vier Kategorien ein, die sich vor allem in der ersten Anlaufstelle unterscheiden. Hausarzt und HMO fasst es unter «PRAXIS» zusammen, weil der Unterschied zwischen ihnen laut BAG nicht mehr signifikant war. Die bisherigen «Weiteren Modelle», vor allem Telefonmodelle, heissen neu «TEL_DIG». Neu sind «PHARM» mit einer Partnerapotheke und «FLEX» mit mehreren Anlaufstellen zur Auswahl. Daneben gibt es das Standardmodell mit freier Arztwahl.

Rabatt: günstigste Prämie im Modell gegenüber der günstigsten Standardprämie derselben Prämienregion, Schnitt aller Regionen, Erwachsene, Franchise CHF 300, mit Unfall, gerechnet aus den BAG-Prämiendaten 2027. In der Kategorie PHARM führt der BAG-Datensatz 2027 keinen einzigen Tarif, darum zeigt der knety-Vergleich vier Modelle.

Grundlage ist Art. 41 Abs. 4 KVG: Du kannst deine freie Wahl im Einvernehmen mit der Kasse auf Leistungserbringer beschränken, die sie für eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Die Kasse muss dann nur noch Leistungen bezahlen, die diese Stellen erbringen oder veranlassen. Der Satz danach ist wichtig: Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Im Gegenzug darf die Kasse die Prämie senken (Art. 62 Abs. 1 KVG) und auf Franchise und Selbstbehalt ganz oder teilweise verzichten (Art. 99 Abs. 2 KVV).

Der Rabatt ist begrenzt. Er ist nur für Kostenunterschiede zulässig, die aus der eingeschränkten Wahl oder der besonderen Vergütung der Leistungserbringer entstehen, nicht für einen gesünderen Versichertenbestand, und er muss mit Zahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahren belegt sein. Fehlen diese, darf das Modell höchstens 20 % günstiger sein als das Standardmodell derselben Kasse (Art. 101 Abs. 2 und 3 KVV). Zusammen mit einer hohen Franchise darf die Prämie nicht unter 50 % der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung fallen (Art. 90c KVV).

Laut BAG verpflichtest du dich, bei gesundheitlichen Problemen zuerst die Anlaufstelle deines Modells zu kontaktieren; Modelle können auch Vorgaben zu bestimmten Leistungserbringern oder zur Medikamentenabgabe enthalten, etwa zur Verwendung von Generika. Die Einzelheiten stehen in den Bedingungen jeder Kasse. Zwei Beispiele zeigen, wie verbindlich das ist.

• Helsana BeneFit PLUS: Vor jeder medizinischen Leistung wendest du dich zuerst an deine koordinierende Stelle. Sie legt den Behandlungsablauf fest, und dieser ist für dich verbindlich. Ändert sich die Behandlung oder reicht der vorgesehene Zeitraum nicht, musst du dich erneut melden, auch bei chronischen Krankheiten. Geplante Spitalbehandlungen meldest du mindestens 10 Tage im Voraus, und du lässt dich mit dem wirtschaftlichsten Medikament behandeln, etwa einem Generikum.
• SWICA Favorit Telmed: Bei einem neuen oder wieder auftretenden Gesundheitsproblem kontaktierst du vor dem ersten Arzt- oder Spitalbesuch die Telemedizin oder nutzt die Symptom-App. Spitaleinweisungen musst du vorher besprechen, ausser im Notfall. Für Kontrollen und Folgebehandlungen, die schon besprochen wurden, braucht es innert sechs Monaten keinen neuen Anruf.
• Bei chronischen Krankheiten verlangen beide Kassen, dass du an Massnahmen der integrierten Versorgung teilnimmst, etwa an Disease-Management-Programmen; bei SWICA wird die Teilnahme schriftlich vereinbart.

Notfälle sind eine Ausnahme, das nennt auch das BAG für das Hausarztmodell. Die Bedingungen regeln sie aber unterschiedlich. SWICA nimmt Notfälle ganz von der eingeschränkten Wahl aus; Kontrollen danach laufen wieder über das Modell. Helsana verlangt, dass du dich auch im Notfall wenn immer möglich zuerst an die koordinierende Stelle wendest, und erst wenn sie nicht erreichbar ist, an den Notfallarzt oder die regionale Notfallorganisation. Danach informierst du sie zum nächstmöglichen Zeitpunkt und reichst eine Bescheinigung ein. Als Notfall gilt bei Helsana ein Zustand, den du selbst oder Dritte als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig einschätzen; ein neues Problem ausserhalb der Praxisöffnungszeiten ist nicht automatisch ein Notfall.

Auszug aus den Bedingungen, Stand Oktober 2026; andere Kassen regeln es anders. Massgebend sind immer die Bedingungen deiner Police.

Das Gesetz erlaubt der Kasse, nur Leistungen zu zahlen, die von den vereinbarten Stellen erbracht oder veranlasst werden (Art. 41 Abs. 4 KVG). Wie sie Verstösse ahndet, steht in den Bedingungen, und die Unterschiede sind gross. Helsana darf, unter Berücksichtigung der Verhältnismässigkeit, Kosten für Leistungen ablehnen, die nicht von der koordinierenden Stelle ausgeführt oder angeordnet wurden, und dich mit 30 Tagen Frist auf Ende eines Monats für mindestens zwölf Monate aus dem Modell ausschliessen. Die Mitteilung kommt schriftlich mit dem Grund.

SWICA kann dich nach der zweiten Mahnung auf Beginn des folgenden Monats aus Favorit Telmed ausschliessen. Du bist dann automatisch im Standardmodell, und SWICA kann für einen erneuten Wechsel in ein Modell eine Wartefrist von zwölf Monaten anordnen. In beiden Fällen zahlst du danach die höhere Standardprämie. Lies deshalb vor dem Abschluss nach, ob deine Kasse erst mahnt oder Rechnungen direkt ablehnt.

• Vom Standardmodell in ein Modell deiner Kasse: jederzeit, auch unter dem Jahr (Art. 100 Abs. 2 KVV).
• Aus einem Modell zurück ins Standardmodell, in ein anderes Modell oder zu einer anderen Kasse: nur auf Ende Jahr, mit den Fristen von Art. 7 KVG (Art. 100 Abs. 3 KVV). Für den 1. Januar 2027 muss die Mitteilung bis 30. November 2026 bei der Kasse sein.
• Kassenwechsel auf den 1. Juli: mit einem Modell nicht möglich, nur im Standardmodell mit Franchise CHF 300.
• Ziehst du aus dem Gebiet des Modells weg, teilt dich SWICA auf den Folgemonat ins Standardmodell um, ausser du ziehst ins Gebiet eines anderen ihrer Modelle.

Die Kasse muss dir die neuen Prämien bis 31. Oktober mitteilen. Steigt die Prämie deines Modells stark, kannst du auf Ende Jahr ins Modell einer anderen Kasse wechseln; die Kasse muss dich in der Grundversicherung aufnehmen. Dein Modell kannst du mit einer Wahlfranchise kombinieren.

Das BAG rät, vor der Wahl die Bedingungen genau zu lesen und zu prüfen, ob das Modell zur eigenen Situation passt. Priminfo nennt dafür konkrete Punkte: die Einschränkung bei Arzt, Spital oder Apotheke, die Distanz zur nächsten Arztpraxis, die Barzahlung von Medikamenten und den Service der Kasse. Ein Praxismodell passt, wenn deine Ärztin oder dein Arzt im Angebot der Kasse steht, denn die koordinierende Stelle wählst du aus diesem Angebot. Telmed passt, wenn du zuerst telefonisch oder per App abklären willst. Wer regelmässig zu mehreren Spezialisten geht, prüft besonders genau, wie Überweisungen geregelt sind.