Hausarztmodell: Regeln, Ausnahmen, Sanktionen und Rabatt

Rechtlich ist das Hausarztmodell eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Du beschränkst deine Wahl im Einvernehmen mit der Kasse, und sie muss nur Leistungen bezahlen, die deine Praxis erbringt oder veranlasst. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind trotzdem in jedem Fall versichert (Art. 41 Abs. 4 KVG). Laut BAG verpflichtest du dich, immer zuerst zu deiner Hausärztin oder deinem Hausarzt zu gehen; sie oder er entscheidet, ob dich eine Spezialistin behandeln muss. Seit den Prämien 2027 führt das BAG Hausarzt und HMO gemeinsam als Kategorie PRAXIS, mit einer vorgegebenen Arztpraxis als erster Anlaufstelle.

Deine Praxis wählst du aus der Liste deiner Kasse. Bei der CSS steht sie danach auf der Police, bei SWICA Favorit Casa kommt sie aus dem Ärzteverzeichnis. Das Modell steht nur offen, wenn du im Gebiet wohnst, in dem die Kasse es anbietet (Art. 100 Abs. 1 KVV); ziehst du weg, teilen dich SWICA und die CSS auf den Folgemonat ins Standardmodell um. Nicht jedes Praxismodell ist ein klassisches Hausarztmodell: Bei der CSS Hausarztversicherung Profit kann deine gewählte Anlaufstelle laut Reglement auch ein telemedizinischer Hausarzt, ein Gesundheitszentrum oder eine Partnerapotheke sein, und für eine erste Einschätzung darfst du zusätzlich das Telemedizin-Zentrum, eine Apotheke oder ein digitales Triagetool aus der Liste der CSS nutzen. Bei SWICA Favorit Medica lässt du alle Behandlungen von Ärzten und Spitälern aus einem Verzeichnis durchführen, auch beim Frauen-, Augen- und Kinderarzt.

• Mit jedem Gesundheitsproblem meldest du dich zuerst bei deiner Praxis. Ist deine Ärztin abwesend, gehst du zu ihrer Stellvertretung; bei der CSS darfst du stattdessen das von ihr beauftragte Telemedizin-Zentrum anrufen (CSS, CONCORDIA).
• Die Praxis legt fest, wie es weitergeht, und überweist dich bei Bedarf an eine Fachärztin, eine Therapie oder ins Spital. Bei Helsana ist dieser Behandlungsablauf für dich verbindlich.
• Empfiehlt die Spezialistin eine weitergehende Behandlung oder eine Operation, informierst du vorher deine Hausarztpraxis und holst ihr Einverständnis ein (CSS, SWICA).
• Ändert sich die Behandlung oder reicht der vorgesehene Zeitraum nicht, meldest du dich erneut bei der Praxis, auch bei chronischen Krankheiten (Helsana).
• Medikamente: Manche Modelle schreiben ein günstiges Medikament vor. Helsana verlangt das wirtschaftlichste Medikament; bei der CSS wird ein Original mit erhöhtem Selbstbehalt, für das es eine günstigere Alternative gibt, nur zu 50 % vergütet, ausser du brauchst es aus medizinischen Gründen.

Wann du ohne Überweisung direkt gehen darfst, regelt nicht das Gesetz, sondern die Bedingungen deiner Kasse. Das BAG nennt für das Hausarztmodell nur den Notfall als Ausnahme. Drei grosse Kassen zeigen, wie verschieden die Regeln sind.

Auszug aus den Bedingungen, Stand Oktober 2026, in Klammern die Ausgabe. CONCORDIA myDoc (2026) nimmt die gynäkologische Vorsorge und Geburtshilfe, den Augenarzt nur für Brillen und Kontaktlinsen, den Kinderarzt und Notfälle aus. Massgebend ist die Fassung auf deiner Police.

Was ein Notfall ist, umschreiben die Kassen ähnlich, aber nicht gleich. Bei der CSS liegt er vor, wenn dein Zustand aus objektiver Sicht als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt werden durfte. Bei Helsana genügt, dass du oder Dritte ihn so einschätzen; ein neues Problem ausserhalb der Praxisöffnungszeiten ist dort aber nicht automatisch ein Notfall. Für Notfälle ausserhalb der Öffnungszeiten nennt SWICA zu Favorit Casa die Onlinepraxis santé24 oder den ärztlichen Notfalldienst deiner Gemeinde; die Hausarztpraxis informierst du so bald wie möglich.

Das Gesetz erlaubt der Kasse, nur zu zahlen, was deine Praxis erbracht oder veranlasst hat (Art. 41 Abs. 4 KVG). Wie streng sie das umsetzt, ist sehr verschieden. Die CSS mahnt beim ersten Verstoss schriftlich. Ab dem zweiten zahlst du höchstens CHF 500 pro Rechnung selbst, und dieser Betrag zählt weder an die Franchise noch an den Selbstbehalt; zudem kann die CSS dich auf den Folgemonat ins Standardmodell umteilen, auch ohne Verschulden. Ein Beispiel: Gehst du zum zweiten Mal ohne Überweisung zum Spezialisten und kostet die Rechnung CHF 280, zahlst du die CHF 280 selbst, und deine Franchise bleibt so offen wie vorher.

Nach einem Ausschluss bist du automatisch im Standardmodell deiner Kasse und zahlst dessen höhere Prämie.

Die Kasse darf die Prämie im Hausarztmodell senken (Art. 62 Abs. 1 KVG), aber nur für Kostenunterschiede, die aus der eingeschränkten Wahl oder einer besonderen Vergütung der Ärzte entstehen, nicht für gesündere Versicherte. Diese Unterschiede muss sie mit Erfahrungszahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahren belegen; fehlen sie, darf die Prämie höchstens 20 % unter ihrer Standardprämie liegen (Art. 101 Abs. 2 und 3 KVV). Zusätzlich darf sie ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten (Art. 99 Abs. 2 KVV). SWICA etwa erhebt bei Favorit Casa für telemedizinische Leistungen von santé24 keine Kostenbeteiligung, sofern die Grundversicherung zahlt, ausser bei Konsultationen zur Ernährung und der psychologisch-psychiatrischen Sprechstunde.

In Zahlen: 2027 ist die günstigste Prämie der Kategorie PRAXIS im Schnitt aller Prämienregionen 10,2 % tiefer als die günstigste Standardprämie, je nach Region zwischen 2,2 % und 15,5 % (BAG-Prämiendaten 2027, Erwachsene, Franchise CHF 300, mit Unfall). 2026, als das BAG Hausarzt noch getrennt von HMO führte, waren es im Schnitt 9,3 %. Ein Modell der Kategorie PRAXIS bieten 2027 30 Versicherer an, je Kanton zwischen 17 (Genf, Waadt) und 27 (Aargau). Vorsicht beim Vergleich: In 28 der 42 Prämienregionen mit Angebot trägt die günstigste PRAXIS-Prämie 2027 «HMO» im Namen. Ein Modell steht dir nur offen, wenn du im Gebiet wohnst, in dem die Kasse es betreibt (Art. 100 Abs. 1 KVV); die HMO-Versicherung von CONCORDIA, die in 9 dieser Regionen die günstigste ist, kann nur abschliessen, wer im Versorgungsgebiet einer HMO wohnt. Mit einem reinen Hausarztmodell kann dein Rabatt kleiner sein.

Mit einer höheren Franchise kombinieren darfst du das Modell. Bei CONCORDIA myDoc wird der Franchisenrabatt dann von der bereits reduzierten Modellprämie berechnet. Insgesamt darf die Prämie aber nicht unter 50 % der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung sinken (Art. 90c KVV), darum lassen sich die Rabatte in der Kombination laut BAG allenfalls nicht ganz ausschöpfen.

Ja, aber nicht beliebig. Bei der CSS wechselst du in begründeten Fällen auf den Ersten des folgenden Monats und meldest es vorher der bisherigen Praxis und der Kasse. Helsana verlangt ein schriftliches Gesuch mit Begründung, bevor du die neue Praxis aufsuchst. Scheidet deine Praxis aus der Liste aus, hast du bei der CSS einen Monat Zeit, eine neue zu wählen oder ins Standardmodell zu wechseln; sonst darf die CSS einen telemedizinischen Hausarzt für dich wählen. Helsana fordert dich auf, innert 30 Tagen eine andere Praxis zu wählen, und teilt dich sonst ins Standardmodell um.

Auch umgekehrt kann die Kasse dich umteilen. Ist die Behandlung durch deine Praxis aus Gründen, die bei dir liegen, nicht mehr möglich, etwa beim Eintritt in ein Pflegeheim oder bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt, kann SWICA dich mit 30 Tagen Frist ins Standardmodell versetzen. Die CSS kann dich in solchen Fällen, etwa bei mehr als drei Monaten im Ausland, mit einem Monat Frist auf Ende eines Kalendermonats ausschliessen.

Hinein geht es jederzeit: Vom Standardmodell wechselst du auch unter dem Jahr in ein Modell deiner Kasse (Art. 100 Abs. 2 KVV); bei der CSS gilt es ab dem Ersten des folgenden Monats. Hinaus, in ein anderes Modell oder zu einer anderen Kasse geht es nur auf Ende Jahr. Nach der Mitteilung der neuen Prämie muss deine Mitteilung bis 30. November bei der Kasse eintreffen (Art. 100 Abs. 3 KVV, Art. 7 Abs. 2 KVG). Willst du vom Hausarzt- ins Telmed-Modell, geht das laut Priminfo ebenfalls nur auf den 1. Januar. Ein Kassenwechsel auf den 1. Juli ist mit einem Modell nicht möglich (BAG).

Es passt, wenn deine Hausärztin oder dein Hausarzt auf der Liste deiner Kasse steht und du ohnehin zuerst dorthin gehst. Priminfo rät, vor der Wahl die Einschränkungen bei Arzt, Spital, Apotheke und Medikamenten, die Distanz zur nächsten Praxis und den Service der Kasse zu prüfen. Weniger passt es, wenn du oft länger im Ausland bist: Bei der CSS kann ein Aufenthalt von mehr als drei Monaten zum Ausschluss führen. Bei einer chronischen Krankheit können SWICA und Helsana verlangen, dass du an Programmen der integrierten Versorgung teilnimmst, etwa an einem Disease-Management-Programm. Für Kinder lohnt ein Blick auf die Kinderarzt-Regel: SWICA und CONCORDIA nehmen den Kinderarzt aus, die CSS nicht.