Kostenbeteiligung: Franchise, Selbstbehalt, Spitalbeitrag

Du beteiligst dich an den Kosten der Leistungen, die du beziehst (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag, der Franchise, und 10 % der Kosten, welche die Franchise übersteigen, dem Selbstbehalt (Art. 64 Abs. 2 KVG). Dazu kommt bei einem Aufenthalt im Spital ein Beitrag pro Tag (Art. 64 Abs. 5 KVG). Die Prämie gehört nicht dazu: Sie zahlst du jeden Monat, auch wenn du gesund bist.

Junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung zahlen keinen Spitalbeitrag. Für Leistungen bei Mutterschaft fällt keine Kostenbeteiligung an.

Franchise und Selbstbehalt sind pro Kalenderjahr begrenzt. Mit der ordentlichen Franchise CHF 300 zahlst du höchstens CHF 1’000 im Jahr, so rechnen es Priminfo und das BAG. Mit einer höheren Franchise steigt die Obergrenze um denselben Betrag, weil der Selbstbehalt immer bei CHF 700 aufhört. Nicht begrenzt ist der Spitalbeitrag: Er ist betraglich nicht limitiert und kommt zur Obergrenze dazu.

Franchise plus Höchstbetrag des Selbstbehalts (Art. 103 KVV), ohne Spitalbeitrag. Bei Medikamenten mit 40 % Selbstbehalt kann der Betrag höher sein.

Das BAG rechnet so: Betragen deine Behandlungskosten in einem Jahr CHF 2’000, zahlst du CHF 300 Franchise und 10 % Selbstbehalt auf die restlichen CHF 1’700, zusammen CHF 470. Die Kasse zahlt CHF 1’530. Massgebend ist das Datum der Behandlung, nicht das Datum der Rechnung (Art. 103 Abs. 3 KVV).

Erwachsene, Selbstbehalt 10 % (Art. 103 KVV), Spitalbeitrag CHF 15 pro Tag ohne Austrittstag (Art. 104 KVV). Was du an Prämie sparst, zeigt der Franchise-Rechner.

Bei einem Spitalaufenthalt zahlen Erwachsene CHF 15 pro Tag an die Kosten (Art. 104 Abs. 1 KVV). Für den Austrittstag und für Urlaubstage gibt es keinen Beitrag. Keinen Beitrag zahlen Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen, bei denen die Kostenbeteiligung wegen Mutterschaft entfällt (Art. 104 Abs. 2 KVV). Der Beitrag gilt laut BAG ohne zeitliche Limite und zählt nicht an das Maximum des Selbstbehalts, sondern kommt zu Franchise und Selbstbehalt dazu.

Auf den besonderen Leistungen bei Mutterschaft, etwa Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft und der Geburt, darf die Kasse nie eine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG, Art. 29 Abs. 2 KVG). Das gilt laut BAG auch für Kontrollen vor der 13. Schwangerschaftswoche. Ab der 13. Woche bis acht Wochen nach der Geburt zahlst du zudem für die allgemeinen Leistungen bei Krankheit und für Pflegeleistungen nichts (Art. 64 Abs. 7 Bst. b KVG), auch für eine Krankheit, die nichts mit der Schwangerschaft zu tun hat, etwa eine Grippe.

Die Frist von acht Wochen endet am 56. Tag nach der Geburt um 24 Uhr, und eine Totgeburt nach der 23. Schwangerschaftswoche gilt als Geburt (Art. 105 KVV). Den mutmasslichen Beginn der 13. Woche trägt die Ärztin oder der Arzt auf der Rechnung ein. Für diese Zeit zahlst du auch keinen Spitalbeitrag (Art. 104 Abs. 2 KVV).

Für Medikamente, die mindestens 10 % teurer sind als das günstigste Drittel aller Medikamente mit gleichem Wirkstoff, beträgt der Selbstbehalt 40 % statt 10 % (Art. 38a Abs. 1 KLV). Das gilt nicht, wenn die Ärztin oder der Arzt aus medizinischen Gründen ausdrücklich das Originalpräparat verschreibt (Art. 38a Abs. 7 KLV). Ans Maximum von CHF 700 zählt nur ein Teil: der gesetzliche Ansatz von 10 % plus die Hälfte des übersteigenden Betrags, bei 40 % also 25 % des Preises (Art. 104a Abs. 2 KVV).

Für Kinder wird keine ordentliche Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrags des Selbstbehalts, also CHF 350 (Art. 64 Abs. 4 KVG, Art. 103 Abs. 2 KVV). Sind mehrere Kinder einer Familie bei derselben Kasse versichert, zahlt die Familie für sie zusammen höchstens so viel wie eine erwachsene Person mit ordentlicher Franchise, also CHF 1’000 (Art. 64 Abs. 4 KVG). Mit einer Wahlfranchise beträgt die Obergrenze für alle Kinder zusammen das Doppelte des Höchstbetrags je Kind (Art. 93 Abs. 3 KVV), bei CHF 600 Franchise also CHF 1’900.

Die Kostenbeteiligung eines Kindes schulden bis zum Ende des Monats, in dem es volljährig wird, allein die Personen, welche die Prämien schulden, und das sind die Eltern (Art. 64 Abs. 1bis und Art. 61a KVG). Das Kind kann dafür auch nach dem 18. Geburtstag nicht betrieben werden.

• Kassenwechsel unter dem Jahr: Die neue Kasse rechnet an, was du im selben Jahr schon an Franchise und Selbstbehalt bezahlt hast (Art. 103 Abs. 4 KVV).
• Behandlung über Neujahr: Die Franchise gilt pro Kalenderjahr. Läuft eine Behandlung über den Jahreswechsel, zahlst du schlimmstenfalls zweimal hintereinander (Priminfo).
• Unfall über die Krankenkasse: Unfallfolgen, die über die Grundversicherung laufen, fallen ebenfalls unter Franchise und Selbstbehalt (Priminfo).
• Vorsorge ohne Franchise: Screening-Mammografie ab 50 im Rahmen eines kantonalen Programms und Darmkrebs-Früherkennung in den Programmen bestimmter Kantone (Art. 12e KLV).
• Ausland: Für Leistungen in einem EU-Staat, in Island, Norwegen oder im Vereinigten Königreich gilt die Kostenbeteiligung des Behandlungslandes (BAG).
• Nicht versicherbar: Franchise und Selbstbehalt dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherung versichert werden (Art. 64 Abs. 8 KVG).