Unfall oder Krankheit: Wer zahlt, Unfallversicherung oder Krankenkasse?

Ob Unfall oder Krankheit, entscheidet nicht dein Gefühl, sondern die Definition im Gesetz. Ein Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die die Gesundheit beeinträchtigt oder zum Tod führt (Art. 4 ATSG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und eine Untersuchung oder Behandlung erfordert oder arbeitsunfähig macht (Art. 3 ATSG). Die Suva hält fest: Fehlt einer der Aspekte des Unfallbegriffs, wird das Ereignis nicht als Unfall, sondern als Krankheit eingestuft. Ob ein gemeldetes Ereignis ein Unfall ist, prüft sie in jedem Fall.

Beispiele aus dem Suva-Magazin «Unfall oder Krankheit?» vom 3. Juli 2023. Massgebend ist immer der Einzelfall.

Die Krankenkasse zahlt bei einem Unfall nur, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 1a Abs. 2 KVG). Zuerst kommt also die Frage, ob du nach dem Unfallversicherungsgesetz versichert bist. Obligatorisch versichert sind die in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmenden, auch Lernende und Praktikanten, sowie Arbeitslose mit Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung (Art. 1a UVG). Gegen Berufsunfälle ist jede angestellte Person versichert, gegen Unfälle in der Freizeit nur, wer bei einem Arbeitgeber mindestens acht Stunden pro Woche arbeitet (Art. 13 UVV). Darunter gilt ein Unfall auf dem Arbeitsweg als Berufsunfall (Art. 7 Abs. 2 UVG). Die Prämie für Berufsunfälle zahlt laut BAG der Arbeitgeber, jene für Nichtberufsunfälle die angestellte Person.

Grundlage: Art. 1a, 4 und 8 UVG, Art. 13 UVV. Arbeitslose sind laut ch.ch automatisch bei der Suva versichert; die Prämie wird von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen.

Wie viele Fälle über die Unfallversicherung laufen, zeigt die amtliche Statistik: 2025 registrierten die 22 Unfallversicherer nach UVG rund 937’000 Unfälle und Berufskrankheiten, davon rund 636’000 Freizeitunfälle und rund 281’000 Berufsunfälle und Berufskrankheiten (Unfallstatistik UVG). Die Zahl umfasst nur Personen, die nach UVG versichert sind. Nicht erwerbstätige Personen wie Kinder, Studierende, Hausfrauen und Rentner sind nicht obligatorisch versichert und müssen sich laut BAG über die Krankenkasse gegen Unfälle versichern.

Für dich ist der Unterschied gross. Die Unfallversicherung übernimmt die Heilbehandlung, also ambulante Behandlung, Medikamente, Spital in der allgemeinen Abteilung und Mittel, die der Heilung dienen (Art. 10 UVG), und du musst laut ch.ch weder Franchise noch Selbstbehalt bezahlen. Bist du arbeitsunfähig, zahlt sie ab dem dritten Tag nach dem Unfall ein Taggeld von 80 % des versicherten Verdienstes (Art. 16 und 17 UVG). Läuft der Unfall über die Krankenkasse, übernimmt diese die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG), mit Franchise, 10 % Selbstbehalt bis CHF 700 im Jahr und CHF 15 pro Spitaltag (Art. 64 KVG, Art. 103 und 104 KVV). Ein Taggeld gehört nicht zur Grundversicherung; dafür gibt es die freiwillige Taggeldversicherung (Art. 1a und 67 KVG).

UVG: Art. 10, 16 und 17 UVG, BAG. KVG: Art. 28, 31, 41 und 64 KVG, Art. 103 und 104 KVV, Art. 26 und 27 KLV.

Ein Rechenbeispiel mit den gesetzlichen Werten: Ein Skiunfall verursacht CHF 3’000 Kosten für Arzt und Physiotherapie, ohne Spital. Bist du nach UVG versichert, zahlst du davon nichts. Läuft der Unfall über die Krankenkasse und hast du die Franchise CHF 300, zahlst du CHF 300 plus 10 % von CHF 2’700, also CHF 570. Mit der Franchise CHF 2’500 sind es CHF 2’500 plus 10 % von CHF 500, also CHF 2’550 (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV). Hast du im selben Jahr schon andere Rechnungen bezahlt, ist ein Teil der Franchise bereits aufgebraucht, und es wird entsprechend weniger.

Manche Verletzungen entstehen, ohne dass alle Merkmale eines Unfalls erfüllt sind. Für Personen, die nach UVG versichert sind, gibt es dafür eine Liste: Die Unfallversicherung zahlt auch bei Knochenbrüchen, Verrenkungen von Gelenken, Meniskusrissen, Muskelrissen, Muskelzerrungen, Sehnenrissen, Bandläsionen und Trommelfellverletzungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Art. 6 Abs. 2 UVG). Diese Regel steht seit dem 1. Januar 2017 im Gesetz; vorher stand sie als «unfallähnliche Körperschädigung» in der Verordnung (Suva Medical).

Liegt eine dieser Diagnosen vor, kann sich der Unfallversicherer laut Suva Medical nur von der Zahlung befreien, wenn die Verletzung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückgeht. Das Bundesgericht hält fest, dass er bei diesen Körperschädigungen auch dann leistungspflichtig ist, wenn einzelne Merkmale des Unfallbegriffs fehlen; ein erinnerliches Ereignis bleibt für die Abklärung aber wichtig. Gestritten wird laut Suva Medical vor allem über Meniskus- und Sehnenrisse. Steht fest, dass Abnützung oder Erkrankung überwiegt, zahlt die Krankenkasse die Behandlung als Krankheit.

• Melde den Unfall sofort: als angestellte Person deinem Arbeitgeber oder direkt dem Unfallversicherer (Art. 45 UVG), als arbeitslose Person dem RAV oder der Suva. Bist du über die Krankenkasse gegen Unfall versichert, informierst du sie und füllst ein Unfallmeldeformular aus (ch.ch).
• Ist umstritten, ob die Unfallversicherung oder die Krankenkasse zahlen muss, kannst du Vorleistung verlangen: Die Krankenkasse übernimmt Behandlungen dann vorläufig (Art. 70 ATSG). Melde dich dafür bei beiden Versicherungen an.
• Die Krankenkasse rechnet die Vorleistung nach ihren eigenen Regeln ab. Übernimmt später der Unfallversicherer den Fall, erstattet er ihr die Vorleistung im Rahmen seiner Leistungspflicht zurück (Art. 71 ATSG).
• Lehnt eine Versicherung ab und bist du nicht einverstanden, verlange eine schriftliche Verfügung (Art. 49 ATSG). Dagegen kannst du innert 30 Tagen kostenlos Einsprache erheben (Art. 52 ATSG).

Auch alte Unfälle bleiben zugeordnet. Die Unfallversicherung zahlt auch für Rückfälle und Spätfolgen eines versicherten Unfalls (Art. 11 UVV), also auch, wenn eine alte Verletzung Jahre später wieder behandelt werden muss. Umgekehrt übernimmt die Krankenkasse die Folgen von Unfällen, die bei ihr versichert waren, bevor du die Unfalldeckung sistiert hast (Art. 8 Abs. 3 KVG).

Nur wenn dich keine Unfallversicherung gegen Freizeitunfälle schützt. Bist du nach UVG voll versichert, also bei einem Arbeitgeber mit mindestens acht Stunden pro Woche, kannst du die Unfalldeckung der Krankenkasse auf schriftlichen Antrag ab dem Folgemonat sistieren (Art. 8 KVG, Art. 11 KVV). Die Prämie sinkt um den Unfallanteil, höchstens um 7 % (Art. 91a KVV). Endet die Deckung nach UVG, etwa bei Stellenverlust oder Pensionierung, sind Unfälle von Gesetzes wegen wieder über die Krankenkasse gedeckt (Art. 8 Abs. 2 KVG). Wer gar nicht oder weniger als acht Stunden pro Woche bei einem Arbeitgeber angestellt ist, etwa im Studium, im Haushalt oder nach der Pensionierung, muss den Unfall in der Krankenkasse versichern (BAG).